Get Adobe Flash player

Phì đại cơ vận nhãn

VI. CHẨN ĐOÁN
1. Thể điển hình
Gặp ở phụ nữ trẻ với đầy đủ các dấu chứng lâm sàng như trên.
2. Thể triệu chứng
Ưu thế một số cơ quan
Biểu hiện tim.
Biểu hiện thần kinh.
Biểu hiện cơ.
Nhược cơ nặng và Basedow. Bệnh xương nhiễm độc giáp. Biểu hiện tiêu hóa.
Basedow và nôn mửa. Biểu hiện huyết học. Thể vú to và Basedow. Basedow và tăng cân.

Các bài viết liên quan

Phần 1: Định nghĩa và cơ chế bệnh sinh

Phần 2: Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

Phần 3: Chẩn đoán và điều trị


3. Thể liên quan nguyên nhân
Phối hợp với các bệnh lí tự miễn khác
Suy vỏ thượng thận và Basedow.
Đái tháo đường và Basedow.
4. Các thể sinh học
- Tăng T3 chủ yếu.
- Tăng T4 chủ yếu.
5. Các thể tiến triển
Thể điển hình : trở về bình giáp sau điều trị. Thể thoái triển tự phát : 10-20%
Thể cấp và bán cấp : trong thể bán cấp thường phối hợp với dấu gầy nhiều, tiêu chảy, rối loạn nhịp tim, có sốt và biểu hiện tâm thần; thể cấp thường xảy ra do sai lầm điều trị, đặc biệt chuẩn bị nội khoa không tốt ở bệnh nhân có chỉ định phẩu thuật.
Thể vô tình cảm (apathies): thường gặp ở người lớn tuổi, bệnh cảnh trội về yếu cơ, liệt, chán ăn và rối loạn nuốt. Thường chẩn đoán khó.
6. Chẩn đoán phân biệt
- Teo cơ trong trường hợp bệnh cơ nặng cần phân biệt bệnh cơ nguyên phát.
- Liệt chu kì giáp trạng thường xảy ra ở phụ nữ Châu Á, gây liệt đột ngột và giảm kali máu, đôi khi xảy ra tự phát, có thể dự phòng bằng dùng kali và thuốc ức chế β.
- Tim trong cường giáp: khởi đầu loạn nhịp có hồi phục, không đáp ứng với digoxin, kèm tăng cung lượng tim.
- Khoảng 50% không có bệnh líï tim tiềm tàng, bệnh đáp ứng với thuốc kháng giáp.
- Người lớn tuổi biểu hiện sụt cân, bướu giáp không lớn, rung nhĩ chậm và trầm cảm
(nặng gọi là cường giáp vô tình cảm = apathic hyperthyroidism).
- Người phụ nữ trẻ đôi khi khởi đầu với mất kinh, vô sinh.
- Hội chứng cường thyroxin do rối loạn albumin gia đình: do có bất thường albumin liên kết chủ yếu với T4, liên kết kém với T3, kết quả tăng T4, FT4I nhưng FT4, FT3 và TSH bình thường, cần phân biệt tình trạng bình giáp trong cường giáp.
VII. BIẾN CHỨNG
Do cơ chế bệnh sinh liên quan tự miễn bệnh có thể hồi phục tự phát hoặc do điều trị. Trong quá trình diễn biến bệnh thường gặp hai biến chứng như sau:
1. Bệnh cơ tim nhiễm độc giáp: Thường biểu hiện dưới 2 dạng
1.1. Rối loạn nhịp tim. đa dạng với nhịp nhanh xoang, ngoại tâm thu, nhịp nhanh kịch phát trên thất...
1.2. Suy tim cường giáp
Cần phân biệt 2 giai đoạn: (1) Giai đoạn đầu suy tim tăng cung lượng (nhịp tim nhanh, huyết áp tăng, cơ tim tăng co bóp...) và (2) Giai đoạn sau là thể bệnh cơ tim (phù, khó thở, tim lớn, rối loạn nhịp, suy tim, huyết áp giảm, chức năng co bóp tim giảm...).
2. Cơn cường giáp cấp
- Thường xảy ra ở bệnh nhân không điều trị hoặc điều trị kém.
- Khởi phát sau một sang chấn (phẫu thuật, nhiễm trùng hô hấp, chấn thương, tai biến tim mạch, sau sinh...).
- Khi điều trị triệt để (phẫu thuật, xạ trị liệu) không được chuẩn bị tốt. Bệnh cảnh lâm sàng với các triệu chứng:
+ Sốt cao 40-41(, đổ mồ hôi, mất nước.
+ Nhịp tim rất nhanh, rối loạn nhịp, suy tim, choáng trụy mạch.
+ Run, kích thích, thương tổn cơ (rối loạn nuốt), mê sảng, hôn mê.
+ Tiêu chảy, đau bụng, buồn nôn, nôn mửa, vàng da.
+ Có thể gặp cơn bão giáp vô cảm (apathetic storm) với đặc trưng yếu cơ, vô tình cảm, rối loạn tâm thần. Chẩn đoán dựa vào các dữ kiện lâm sàng được gợi ý. Nên điều trị tích cực ngay, không nên chờ đợi kết quả xét nghiệm.
3. Lồi mắt ác tính: (xem phần tổn thương mắt)
VIII. ĐIỀU TRỊ
Hiện nay có nhiều phương pháp và phương tiện điều trị bệnh Bassedow. Việc chọn lựa phương pháp điều trị tuỳ thuộc vào kinh nghiệm của thầy thuốc, điều kiện y tế cơ sở, sự dung nạp và tuân thủ của bệnh nhân trong quá trình điều trị. Dưới đây là một số phương pháp và phương tiện điều trị:
1. Điều trị nội khoa
1.1. Nhóm thuôc ức chế tổng hợp hormone giáp
- Trình bày: thường được sử dụng lâm sàng chia làm 2 loại Carbimazole (neomercazole) 5mg, Methimazole 5mg Propylthiouracil (PTU) 50mg, Benzylthiouracil (BTU) 25mg
- Cơ chế tác dụng:
- Ức chế phần lớn các giai đoạn tổng hợp hormone giáp
- Carbimazole ức chế khử iod tuyến giáp.
- PTU ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi.
- Carbimazole liều cao (> 60mg/ ngày) có tác dụng ức chế kháng thể kháng giáp (giảm trình bày kháng nguyên giáp, giảm phóng thích prostaglandin và cytokin từ tế bào giáp, ức chế sinh sản các gốc tự do từ tế bào T và B đặc biệt tế bào trình bày các kháng nguyên vì thế làm giảm kháng thể).
- Hiệu quả tác dụng: hằng định lượng hormone liên quan đến thời gian nửa đời của T4 và do lượng hormone tích trữ trong tuyến giáp. Hiệu quả sau 1 - 2 tuần, rõ ràng sau 3 - 6 tuần.
- Liều lượng thuốc kháng giáp tổng hợp
- Đối với nhóm Thiouracil, thời gian nửa đời khoảng 90 phút, có thể bắt đầu với liều cao chia nhiều lần, khi đạt bình giáp dùng liều độc nhất buổi sáng. PTU 100-
150mg/6giờ/ngày. Sau 4 - 8 tuần giảm 50 - 200mg/một hoặc hai lần/ ngày.
- Đối với nhóm imidazole: thời gian nửa đời khoảng 6 giờ, do có tác dụng kháng giáp trên 24 giờ, dùng liều độc nhất buổi sáng bắt đầu 40mg/ ngày trong 1-2 tháng sau đó giảm liều dần 5-20mg. Theo dõi FT4 và TSH.
- Thời gian điều trị: (tuỳ thuộc bệnh nguyên và mục đích)
- Thời gian điều trị thuốc kháng giáp từ 6 tháng đến 15 năm hoặc 20 năm.
- Tác dụng phụ của thuốc: tác dụng phụ khoảng 5% trường hợp biểu hiện tương đối
đa dạng.
- Nhẹ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, nổi mề đay, sốt, đau khớp, mất vị giác (agneusie), vàng da tắc mật (ngừng thuốc), tăng phosphatase kiềm.
- Tác dụng phụ nặng như Lupus, hội chứng Lyeel, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu, đau đa khớp, đau đa rễ thần kinh, mất vị giác.
- Giảm bạch cầu trung tính: khi bạch cầu trung tính <1200/mm3 - phải ngừng thuốc nếu đe doạ chứng mất bạch cầu hạt, vì thế cần theo dõi sát.
- Mất bạch cầu hạt (Agranulocytose): tỷ lệ 0,1% (methimazole) và 0,5% (PTU) trường hợp, được xác định khi số lượng tế bào bạch cầu dưới 200/mm3, trên lâm sàng khó nhận biết được, cần báo trước cho bệnh nhân nguy cơ này để phát hiện và điều trị kịp thời. Ngừng bắt buộc thuốc kháng giáp và dùng kháng sinh ngay khi có dấu chứng này nhất là biểu hiện nhiễm trùng, viêm họng.
-Theo dõi khi sử dụng thuốc kháng giáp
- Kiểm tra công thức bạch cầu định kì.
- FT4 và TSH us
- Kiểm tra chức năng gan
- Một số tiêu chuẩn có thể ngưng thuốc kháng giáp
+ Dùng kháng giáp liều rất nhỏ sau một thời gian không thấy bệnh tái phát trở lại.
+ Thể tích tuyến giáp nhỏ lại (khảo sát theo siêu âm thể tích tuyến giáp (bình thường
18 - 20cm3).
+ Kháng thể kháng thụ thể TSH (kích thích) không tìm thấy trong huyết thanh, sau nhiều lần xét nghiệm.
+ Test Werner (+): Độ tập trung I131 tuyến giáp bị ức chế khi sử dụng Liothyronine
(T3).
1.2. Các phương tiện điều trị khác
1.2.1. Ức chế vận chuyển iode
Chất Thiocyanate và perchlorate ức chế vận chuyên iode nhưng sử dụng thường bất lợi, chỉ trong một vài trường hợp đặc biệt.
1.2.2. Iode vô cơ
Khi phối hợp lugol thì cần sử dụng thuốc kháng giáp trước đó 1- 2 giờ.
Chỉ cần 6mg Iodur đủ ức chế tuyến giáp. Không sử dụng iod vô cơ đơn độc mà cần phối hợp với thuốc kháng giáp đề phòng hiện tượng thoát ức chế.
Chỉ định hiện nay đối với iode vô cơ chủ yếu là:
+ Chuẩn bị ngắn ngày trước khi phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp và
+ Điều trị cơn bão giáp.
Trước đây người ta thường sử dụng iode trong nhiều tháng (trên 8 tháng với 62%). Hiện nay liệu trình sử dụng iode trung bình 10 -15 ngày.
Chất iopanoic acid và ipodate sodium (ipodate 500 mg/ ngày, đường uống) có tác dụng ức chế T4 thành T3 và ức chế phóng thích T4, sau 24 giờ ức chế T3.
1.2.3. Lithium
Thận trọng ở bệnh nhân có bệnh lí tim mạch và rối loạn chuyển hóa, nhất là mất nước liều dùng 300 - 450 mg / 8m giờ và duy trì nồng độ 1 mEq/l.Chỉ xữ dụng khi bệnh nhân dị ứng với Thionamide hoặc iode.
1.2.4. Glucocorticoide
Dexamethasone liều 2 mg/ 6 giờ có thể ức chế phóng thích hormonee giáp.
1.2.5. Thuốc ức chế ((propranolol, atenolol, esmolol) Liều propranolol trung bình 20 - 80 mg/ 6 - 8 giờ.
1.2.6. Thuốc chống đông
Rung nhĩ chiếm tỉ lệ từ 10 - 25% bệnh nhân Basedow, nhất là bệnh nhân lớn tuổi. Warfarin dễ gây xuất huyết sau khi điều trị phóng xạ. Aspirin có chỉ định nhưng thận trọng nếu sử dụng liều cao (aspirine làm tăng FT3 và T4 do giảm kết hợp protein).
1.2.7. An thần. Nên chọn nhóm barbiturate có tác dụng giảm lượng thyroxine do gia tăng thoái biến.
1.2.8. Cholestyramine. Dùng 4 mg, ngày 4 lần có thể làm giảm T4.
2. Phẫu thuật cắt giảm tuyến giáp gần toàn phần
2.1. Chỉ định
+ Bệnh tái phát sau nhiều lần điều trị.
+ Tuyến giáp quá lớn.
+ Cường giáp ở phụ nữ có thai đáp ứng kém với điều trị nội khoa.
2.2.Chuẩn bị trước mổ
Tốt nhất nên điều trị nội khoa đạt bình giáp trước khi phẫu thuật.
2.3. Theo dõi sau mổ
Theo dõi mỗi 4 - 6 tuần để phát hiện suy giáp hoặc cường giáp trở lại. Lưu ý có thể có suy giáp nhẹ tự hồi phục trong vòng 4 - 6 tuần. Suy phó giáp khoảng 3%, liệt dây thần kinh quặt ngược vì thế đòi hỏi phẫu thuật viên có kinh nghiệm.
3. Điều trị Iode phóng xạ
Dùng I131 tập trung tại tuyến giáp để phá hủy nhu mô tuyến giáp tại chỗ, hiện là phương pháp điều trị được chọn lựa do hiệu quả cao, kinh tế và không có phản ứng phụ nghiêm trọng, chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ ảnh hưởng trên bệnh lí mắt trong Basedow hoặc gia tăng nguy cơ ác tính.
3.1. Chỉ định
- Có thể từ 35 tuổi trở lên
- Bệnh tái phát nhiều lần - không phẫu thuật được
- Khó khăn trong theo dõi (người lớn tuổi)
- Suy tim
- Dị ứng thuốc kháng giáp
Trường hợp suy tim, nhiễm độc giáp nặng, tuyến giáp có thể tích lớn (trên 100 gam), nên điều trị đạt được bình giáp trước khi điều trị iod phóng xạ.
3.2. Chống chỉ định
Tuyệt đối trường hợp thai nghén, tuy nhiên chưa có bằng chứng cho rằng điều trị iod phóng xạ có thể gây ra một số hậu quả xấu ở tử cung (nguy cơ bất thường bẩm sinh thai nhi ở phụ nữ sau khi điều trị phóng xạ) và buồng trứng (phóng xạ vào buồng trứng rất thấp tương đương với liều thăm dò X quang).
4. Điều trị một số tình huống đặc biệt
4.1. Điều trị mắt trong bệnh Basedow
* Thể nhẹ: các biện pháp tại chỗ, dùng nước mắt nhân tạo cho trường hợp khô mắt., nằm đầu cao buổi tối, nhỏ Methyl cellulose (0,5%) khi ngủ để bảo vệ giác mạc. Ức chế (để giảm co kéo mí mắt.
* Thể nặng: Mang kính hoặc băng mắt., Làm ẩm tại chỗ., Kháng sinh., Phẫu thuật khâu sụn mi,
* Thể ác tính: Prednisolone 1,5mg/ kg/ngày chia đều, 4 - 12 tuần, sau đó giảm liều duy trì 5-10 mg/ ngày. Có thể dùng methylprednisone 15mg/kg mỗi 2 tuần, azathioprine hoặc cyclophosphamide hoăc cyclosporine A khi corticoide thất bại. Trích huyết tương (hiện nay phương pháp này không sử dụng). Điều trị quang tuyến bên ngoài vào sau hốc mắt liều 2000 C. Gy trong 10 liều với thời gian trong hai tuần. Can thiệp dẫn lưu giảm áp lực nội nhãn, phẫu thuật cơ vận nhãn. Các biện pháp trên có thể giảm lồi nhãn cầu 5 - 7 mm.
Gần đây người ta xứ dụng Colchicine và Pentoxifylline
4.2. Điều trị phù niêm trong Basedow
Bôi tại chỗ 1mg betamethasone (Celestoderm) hoặc fluocinolone (Synalar).
4.3. Điều trị cơn bão giáp
Đây là cấp cứu nội tiết vì thế cần điều trị, chăm sóc và theo dõi tích cực.
+ Thuốc kháng giáp: Propylthiouracil (PTU) 250 - 300mg / 6 giờ hoặc Méthimazole
25mg/6 giờ uống hoặc đặt hậu môn (trường hợp không uống được). Trường hợp nặng có thể tăng PTU 100 mg/ 2 giờ.
+ Iode: Sử dụng hai giờ sau khi dùng thuốc kháng giáp, dùng thêm Sodium - Iodide
1g/tĩnh mạch/24 giờ hoặc dung dịch bão hòa potassium - Iodide 10 giọt/12 giờ hoặc
Ipodate Sodium 1g/ngày đường uống hay đường tĩnh mạch.
+ Propranolol 40 mg đường uống hoặc 1 - 2 mg đường tĩnh mạch mỗi 6 giờ, trong trường hợp có bệnh lí mạch vành đi kèm. Hoặc Verapamil 5-10mg/6 giờ/ tĩnh mạch chậm (trường hợp chống chỉ định ức chế β).
+ Hydrocortisone - hemisucinate 50mg/6 giờ đường tĩnh mạch (do cortisol dự trữ bị
giảm và nhu cầu cortisol tăng trong stress).
+ Mền lạnh
+ Hạ sốt bằng Paracetamol (không dùng aspirine)
+ Bù dịch, điện giải và chế độ dinh dưỡng rất quan trọng.
+ An thần và Phenolbarbital.
+ Thở oxy, lợi tiểu và Digitalis được chỉ định trong trường hợp có suy tim.
+ Điều trị hoặc ngăn cản yếu tố khởi phát.
+ Kháng sinh, chống dị ứng, chăm sóc sau mổ.
Trường hợp nặng không hiệu quả điều trị nội khoa cần trích máu hoặc thẩm phân phúc mạc để giảm bớt nồng độ hormone giáp lưu hành.
+ Kiểm tra thường xuyên nồng độü kích tố giáp mỗi 3 - 4 ngày để điều chỉnh thuốc. Phối hợp PTU, iode, Dexamethasone có thể làm lượng T3 trở về bình thường sau
24 - 48 giờ.
4.4. Điều trị suy tim
Đây là vấn đề hết sức tinh tế và cân nhắc trước khi chọn lựa thuốc điều trị.
+ Suy tim tăng cung lượng: Chủ yếu là thuốc kháng giáp tổng hợp phối hợp ức chế
bê ta nếu không chống chỉ định.
+ Suy tim giảm cung lượng.: Bên cạnh thuốc kháng giáp tổng hợp cần phối hợp với thuốc trợ tim, lợi tiểu, thận trọng thuốc ức chế bêta.
4.5. Điều trị Basedow ở phụ nữ có thai
- Chống chỉ định điều trị I131
- Không dùng iod trong quá trình điều trị, gây suy giáp treø sơ sinh.
- Điều trị nội khoa.
+ Kháng giáp tổng hợp: Ba tháng đầu dùng PTU và ba tháng giữa có thể phẫu thuật.
+ Propranolol có thể sử dụng (lưu ý suy hô hấp và kém phát triển thai nhi nếu sử
dụng liều cao và kéo dài).
Trong thời gian cho con bú có thể sử dụng PTU vì thuốc qua sữa mẹ không đáng kể. Thai nhi cần được theo dõi sát trong quá trình sử dụng thuốc kháng giáp.
4.6. Điều trị chứng giảm - mất bạch cầu hạt
Trong quá trình điều trị thuốc kháng giáp tổn hợp thường xuyên kiểm tra công thức bạch cầu nếu phát hiện số lượng bạch cầu hạt dưới 1200 mm3 cần phải theo dõi sát do có nguy cơ mất bạch cầu hạt nếu bạch cầu dưới 200 / mm3. Ngưng thuốc kháng giáp và tuỳ mức độ và xữ dụng thêm Neupogen (Filgrrstim) hoặc Leucomax (Molgramostim)
IX. TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng bệnh nhân tuỳ thuộc thể bệnh, phương tiện điều trị và theo dõi.

 

Trích: Bệnh học Nội khoa Đại học Y Dược Huế

Add comment


Security code
Refresh

      
 

Hội Nội Tiết- Đái Tháo Đường Miền Trung Việt Nam

Diabetes- Endocrinology- Metabolism Association of central Vietnam

Tổng biên tập: NGƯT.GS.TS. NGUYỄN HẢI THỦY

Liên hệ ban biên tập: 0903574457, email: nhthuy52@gmail.com hoặc admin@dema-cvn.com

Năm xuất bản: 12/2010